InschrijfformulierLidWorden

Inschrijfformulier
 
Bestand bijvoegenBestand bijvoegen

Geslacht *


Voorletters *


Voornaam *


Voorvoegsel


Achternaam *


E-mailadres (persoonlijk) *


 

Werkgever


Afdeling


KP nummer


 

Geboortedatum *

Selecteer een datum in de agenda.

Geboorteplaats *


 

Straatnaam *


Nummer *


Toevoeging


Postcode *


Woonplaats *


Land


 

E-mailadres (werk) *


Telefoonnummer


Mobiel


Attendering ontvangen op:


 

Soort lidmaatschap

Ga verder met het blok Lid of Studentlid
 
Lid
Ik ben in het bezit van de onderstaande diploma's/getuigschriften:

Echografist


Diploma sinds

Selecteer een datum in de agenda.

Radiodiagnostisch laborant


Diploma sinds

Selecteer een datum in de agenda.

HBO-MBRT


Diploma sinds

Selecteer een datum in de agenda.

Medisch nucleair werker


Diploma sinds

Selecteer een datum in de agenda.

Radiotherapeutisch laborant


Diploma sinds

Selecteer een datum in de agenda.

Anders, nl.


Opleiding


Als aanvulling op mijn lidmaatschap wil ik:

Het Tijdschrift Nucleaire Geneeskunde ontvangen


 
Studentlid

In welk jaar van je opleiding?

Ik ben student/leerling bij de opleiding:

Graag een recente kopie van je collegekaart MBRT of bewijs van inschrijving als MBB’er in opleiding uploaden. Alleen met een kopie is het mogelijk aan te melden als aspirant lid.
Gebruik hiervoor de menu-optie Bewerken > Bestand bijvoegen linksboven.


Bijlagen